信息

采集

（教学信息内容，发生的时间、地点，问题所涉及人员及信息来源渠道等）

记录人：

                                                    年   月   日

信息

确认

（信息所反映问题的查实，对教学影响程度分析和信息处理意见）

记录人：

                                                     年    月   日

信息

反馈

（反馈内容、对象、反馈人、时间与地点等）

反馈对象：         反馈人：

                                                    年    月  日

改进

情况

（整改情况、完成时间、检查人等，未完成整改的原因说明）

记录人：

                                                        年   月    日

备注：